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>> 不良反应
药品不良反应/事件报告表
个人信息:
姓名:
*
性别:
男
女
出生年月:
*
电话:
*
用药信息
药品名称:
*
批号:
*
用法用量:
*
治疗疾病:
*
用药开始时间:
*
不良反应发生时间:
*
不良反应/事件结果
不良反应/事件结果:
痊愈
好转
未好转
不详
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻:
是
否
不明
未停药或未减量
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
是
否
不明
未再使用
过程描述
感谢您的信息反馈,我们每月会选取2位反馈明星,邮寄纪念品给您,请确保联系方式畅通。
药物警戒电话:0535-3975221 反馈邮箱地址:
BFPV@dcb-group.com
药品不良反应/事件报告表(填写版)点击下载
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地址:山东省烟台市经济技术开发区天津北路22号
总机:0535-3978598
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