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药品不良反应/事件报告表

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用药信息
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批号:*
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治疗疾病: *
用药开始时间: *
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不良事件
不良反应名称: *
不良反应发生时间: *
不良反应结束时间: *
不良反应/事件结果:
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻:
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况
提示:**年**月**日,患者于**医院/诊所/药店,因治疗**疾病/症状,使用/购买了**药品(列举所有服用药品)。**年**月**日**时间点服用**粒/片/袋,于**年**月**日**点**分出现***不良反应,生命体征(若有)*****。采取治疗不良反应的措施*****,处理后不良反应症状结果**(如好转,于**年**月**日**时间点消失等)。
报告者信息
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